Valutazione campionaria sulla qualità della compilazione delle cartelle cliniche condotta presso il P.O. “San Salvatore” di L’Aquila sui ricoveri ordinari 2015.

INTRODUZIONE La Cartella Clinica (CC) è uno strumento del sistema informativo sanitario essenziale per la qualità del percorso diagnostico-terapeutico degli assistiti e per la gestione economico-amministrativa dei servizi erogati. Sono state redatte linee guida, definiti criteri e condotti studi osservazionali e sperimentali sulla qualità della CC. Scopo del presente lavoro è la valutazione mediante uno strumento standardizzato della qualità delle CC compilate presso il Presidio Ospedaliero “S. Salvatore” di L’Aquila e la rilevazione delle criticità finalizzata a eventuali azioni correttive. METODI Sono state analizzate 713 CC relative a 13,631 ricoveri ordinari del 2015 in 27 Unità Operative (14 UO mediche e 13 chirurgiche) eludendo quelle a regime esclusivo in Day-Hospital e/o Day-Surgery (frazione di campionamento 5.2%, estrazione casuale stratificata). Le dimensioni qualitative (presenza, completezza, leggibilità e tracciabilità) sono state osservate mediante una griglia di valutazione composta da 34 items, articolati in 7 sezioni. Per ciascuna è stato calcolato uno score (da -1 a +1) risultante dalla media delle osservazioni sui singoli items componenti. RISULTATI Globalmente la valutazione delle CC è positiva, ma con livelli qualitativi variabili, come riportato nella Fig. 1: la dimensione più soddisfacente è risultata la leggibilità (score massimo in tutte le sezioni) mentre la rintracciabilità la più carente (sezioni A2, B2, C ed E). L’analisi per singolo record ha evidenziato criticità specifiche su consenso, prescrizione farmacologica, registro operatorio e documentazione infermieristica, con punte rilevanti in singole UO. CONCLUSIONI Seppur positiva la valutazione ha evidenziato carenze su aspetti già studiati in letteratura. L’integrazione delle diverse competenze professionali nel processo diagnostico-terapeutico permetterà azioni correttive per migliorare la CC quale obiettivo strategico per l’uso efficace delle risorse e migliori risultati di salute.