Hypovolemic shock after pelvic radiotherapy. A rare combination leading to a devastating complication

BACKGROUND: Radiotherapy currently plays a key role in pelvic malignancies' management. Excellent outcomes have been reported on its association with chemotherapy for the treatment of the anal carcinoma. Despite that, the combined use of chemo- and radiotherapy and the high doses administered seem to be strongly associated with early and late onset side effects. METHODS: We reported a case of a 72 years old woman, affected by anal squamous cell carcinoma. She underwent chemotherapy, and then radiotherapy, with good results. RESULTS: During a regular MR control, the patient developed anaphylactic reaction to Gadolinium, and after that a rectosigmoid ischemia with total necrosis of the posterior rectal wall was diagnosed and surgically treated with Hartmann procedure. CONCLUSION: In our case we faced with the rapid and severe degeneration of pelvic anatomy determined by the sum of vascular alterations following hypovolemic shock and pelvic tissues alteration after radiotherapy. It seems essential not to underestimate the exponential outcome of a similar unusual combination of events. KEY WORDS: Anal carcinoma, Hypovolemic shock, Pelvic radiotherapy, Rectal necrosis.

La radioterapia svolge attualmente un ruolo chiave nella gestione delle neoplasie pelviche. In particolare, per il trattamento del carcinoma anale, sono stati riportati esiti notevoli riguardo la sua associazione con la chemioterapia. In questo articolo riportiamo il caso di una donna con diagnosi di carcinoma anale, trattata con chemioterapia e successivamente con radioterapia. La risposta al trattamento è stata soddisfacente, come evidenziato dalla TC di controllo che mostrava la completa regressione della massa. Durante un regolare controllo RM, la paziente ha però sviluppato uno shock anafilattico in risposta al Gadolinio, con arresto cardiaco della durata di circa mezz’ora. Dopo circa 50 giorni di ricovero in Terapia Intensiva, la paziente è stata trasferita in un reparto medico in condizioni emodinamicamente stabili. Durante la degenza, si è riscontrata presenza di feci in vagina; pertanto, assumendo la presenza di una fistola retto-vaginale, è stato disposto il trasferimento presso il nostro dipartimento chirurgico. La colonscopia ha rivelato un’ischemia rettosigmoidea con necrosi totale della parete rettale posteriore ed esposizione della fascia presacrale. Si è pertanto posta indicazione ad eseguire un intervento chirurgico secondo Hartmann. L’esame istologico dei frammenti rettali raccolti ha rivelato la presenza di tessuto di granulazione e diffusa reazione fibrosa, in assenza di tessuto neoplastico residuo. Il verificarsi dello shock ipovolemico e la conseguente ipoperfusione di un organo già sottoposto ad insulto attinico, ha evidentemente determinato una rapida e grave degenerazione dei tessuti pelvici ed il successivo sviluppo di una necrosi rettale completa. È noto come il tratto gastrointestinale sia altamente vulnerabile alle lesioni ischemiche a causa della vasocostrizione della circolazione mesenterica. Ciò che però appare degno di nota nel nostro caso è come un evento patogeno possa produrre due tipi molto diversi di lesioni nell’ambito dell’apparato gastroenterico: un’ulcera gastrica ischemica sanguinante che ha richiesto un trattamento endoscopico ed una proctosigmoidite ischemica con coinvolgimento dell’intero setto retto-vaginale, che ha imposto la necessità di un approccio chirurgico invasivo.