TRATTAMENTO MICROCHIRURGICO ENDOSCOPIO-ASSISTITO DI ANEURISMI INTRACRANICI MULTIPLI

Presentiamo un caso clinico riguardante un paziente portatore di sei aneurismi intracranici del circolo anteriore trattati mediante clipping microchirurgico endoscopio-assistito. Il paziente è giunto alla nostra osservazione in seguito a sintomatologia aspecifica (cefalea cronica); dagli esami radiologici di routine, TC e RMN encefalo, si è evidenziata come reperto occasionale la presenza di multipli aneurismi del circolo anteriore. Le indagini di secondo livello (angio-TC ed angiografia) hanno mostrato sedi e caratteristiche degli aneurismi. Il paziente era portatore di: ➢ Aneurisma small a carico della biforcazione di ACM di sinistra; ➢ Aneurisma large a carico del tratto C7 (corioideo) della ACI di sinistra; ➢ Aneurisma small a carico del tratto C6 (comunicante) della ACI di sinistra; ➢ Aneurisma small a carico del tratto C6 (comunicante) della ACI di destra; ➢ Aneurisma very small a carico del tratto M1 di destra (in prossimità dell’emergenza di un ramo temporo-polare; ➢ Aneurisma very large e complesso a carico della biforcazione di ACM di destra. Dalla valutazione collegiale con i colleghi neuroradiologi si è esclusa la possibilità di intervenire con trattamento endovascolare (il numero e le sedi degli aneurismi non permettevano il trattamento esclusivamente endovascolare, pertanto si è deciso di non sottoporre il paziente al rischio di una procedura aggiuntiva). Si programmava trattamento chirurgico in due tempi: sulla base delle sue caratteristiche (dimensioni, angioarchitettura e origine dalla sacca di un ramo di biforcazione), l’aneurisma di biforcazione di ACM destra veniva valutato complesso dal punto di vista chirurgico, e pertanto si decideva di trattarlo in singola procedura. I rimanenti 5 aneurismi sono stati ritenuti tutti raggiungibili mediante una singola procedura chirurgica (craniotomia pterionale standard sinistra). Tutti gli aneurismi sono stati trattati con tecnica microchirurgica; nei due aneurismi del tratto C6 di ACI (sia a sinistra che a destra) l’endoscopio è stato utilizzato come ausilio al microscopio. In particolare nell’aneurisma dell’ACI di sinistra l’endoscopio è stato utilizzato per controllare la corretta posizione della clip: la visione endoscopica ha mostrato che la porzione posteriore del colletto non era inclusa dalla clip e dunque, mediante diretto controllo endoscopico, quest’ultima è stata riposizionata in modo da escludere totalmente la sacca aneurismatica dal circolo arterioso. L’aneurisma di ACI destra è stato esposto con tecnica microchirurgica, passando al di sopra del nervo ottico di sinistra e al di sotto del nervo ottico di destra: tale manovra sottoponeva i nervi ottici ad eccessiva manipolazione e retrazione, pertanto si inseriva l’endoscopio e, sempre utilizzando lo stesso corridoio chirurgico, si riusciva a clippare efficacemente l’aneurisma sotto diretto controllo endoscopico senza esercitare eccessiva retrazione sui nervi ottici. La procedura è stata eseguita con monitoraggio intra-operatorio (EEG – PESS – PEM trans-cranici 4 arti): i rilievi neurofisiopatologici non hanno mostrato alterazioni EEG-grafiche e delle vie lunghe bilateralmente). Nel post-operatorio il paziente non ha mostrato complicanze e non sono occorsi deficit neurologici (motori, disturbi asse ipotalamico-ipofisario o visivi); gli esami radiologici hanno mostrato l’esclusione degli aneurismi. Il paziente veniva, dopo 8 mesi, trattato per il rimanente aneurisma di biforcazione di ACM destra mediante craniotomia pterionale destra. Al termine, gli esami radiologici hanno mostrato la completa esclusione di tutti gli aneurismi e la corretta rappresentazione dell’albero arterioso. Il paziente non lamenta sintomatologia neurologica ed è in corso follow-up clinico-radiologico.