INTRODUZIONE Gli aneurismi dell’arteria basilare sono sempre da considerarsi lesioni ad altissima complessità chirurgica in ragione della loro posizione anatomica, della difficoltà di accesso chirurgico e degli intimi rapporti col tronco encefalico e con i nervi cranici. Se comparati con quelli del circolo anteriore, questi aneurismi presentano più frequentemente grandi dimensioni, trombosi endo-luminale e fenomeni di sclerosi a livello della sacca aneurismatica e/o dell’arteria d’origine. La scelta dell’approccio chirurgico è ampiamente condizionata dalla localizzazione dell’aneurisma, dall’ovvia necessità di ottenere un controllo vascolare prossimale del vaso d’origine e da fattori anatomici intrinseci quali la proiezione dell’apice dell’arteria basilare rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Ulteriori fattori da considerare sono le dimensioni e la proiezione dell’aneurisma, la presenza di eventuale trombosi intra-luminale, l’emergenza di vasi efferenti dalla sacca aneurismatica e/o la necessità di prevedere una procedura di rivascolarizzazione del circolo posteriore. Questo studio è basato su una review dei principali approcci chirurgici, utilizzati nella nostra casistica, per il trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare. MATERIALI E METODI La serie è basata su un gruppo complessivo di 100 aneurismi dell’arteria basilare operati dal Marzo 1993 al Marzo 2014. 75 aneurismi erano localizzati sull’apice dell’arteria basilare, 12 a livello del tronco comune dell’arteria basilare e 13 a livello della giunzione vertebro-basilare. 14 aneurismi presentavano dimensioni “giants”, 17 “very large” ed i restanti 69 “regular”. 63 di questi aneurismi erano rotti e i rimanenti 37 non rotti. Gli approcci utilizzati sono stati scelti in base alla posizione anatomica dell’aneurisma relativamente al segmento dell’arteria basilare: apice, tronco comune e giunzione vertebro-basilare. Per gli aneurismi dell’apice dell’arteria basilare sono stati utilizzati l’approccio ptèrionale “extended” e l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico. Per gli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato. Per gli aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral). RISULTATI L’approccio ptèrionale “extended” (one layer), comprensivo di clinoidectomia posteriore è stato utilizzato per aneurismi small/regular e con proiezione mai superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Per gli aneurismi di top di basilare con proiezione “alta” del punto di biforcazione dell’arteria, ovvero superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore, è stato utilizzato l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico (two layer) “three-pieces” comprensivo di mobilizzazione dell’arcata zigomatica, clinoidectomia anteriore intra o extradurale, unroofing del canale ottico, cutting del distaldural ring carotideo, mobilizzazione della carotide, con o senza clinoidectomia posteriore intradurale trans-cavernosa. Negli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato pre-sigmoideo comprensivo di apicectomia della rocca petrosa, sezione del seno petroso superiore e cutting del tentorio. Nel caso di aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato invece utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral) generalmente juxta o para-condilare, ovvero, nella quasi totalità dei casi, con risparmio dell’integrità anatomica del condilo occipitale. In questi ultimi non è stato necessario in nessun caso il drilling del tubercolo giugulare. CONCLUSIONI La scelta del coretto approccio chirurgico rappresenta il punto chiave del trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare, rotti e non rotti, e non suscettibili di trattamento endovascolare. Il trattamento di questi aneurismi richiede una grande versatilità di scelta tra i principali approcci utilizzati nella chirurgia del basicranio. Una profonda conoscenza dell’anatomia del basicranio e delle strutture neurovascolari è da considerarsi imperativa.

SKULL BASE APPROACHES FOR BASILAR ARTERY ANEURYSMS

GALZIO, RENATO
2014-01-01

Abstract

INTRODUZIONE Gli aneurismi dell’arteria basilare sono sempre da considerarsi lesioni ad altissima complessità chirurgica in ragione della loro posizione anatomica, della difficoltà di accesso chirurgico e degli intimi rapporti col tronco encefalico e con i nervi cranici. Se comparati con quelli del circolo anteriore, questi aneurismi presentano più frequentemente grandi dimensioni, trombosi endo-luminale e fenomeni di sclerosi a livello della sacca aneurismatica e/o dell’arteria d’origine. La scelta dell’approccio chirurgico è ampiamente condizionata dalla localizzazione dell’aneurisma, dall’ovvia necessità di ottenere un controllo vascolare prossimale del vaso d’origine e da fattori anatomici intrinseci quali la proiezione dell’apice dell’arteria basilare rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Ulteriori fattori da considerare sono le dimensioni e la proiezione dell’aneurisma, la presenza di eventuale trombosi intra-luminale, l’emergenza di vasi efferenti dalla sacca aneurismatica e/o la necessità di prevedere una procedura di rivascolarizzazione del circolo posteriore. Questo studio è basato su una review dei principali approcci chirurgici, utilizzati nella nostra casistica, per il trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare. MATERIALI E METODI La serie è basata su un gruppo complessivo di 100 aneurismi dell’arteria basilare operati dal Marzo 1993 al Marzo 2014. 75 aneurismi erano localizzati sull’apice dell’arteria basilare, 12 a livello del tronco comune dell’arteria basilare e 13 a livello della giunzione vertebro-basilare. 14 aneurismi presentavano dimensioni “giants”, 17 “very large” ed i restanti 69 “regular”. 63 di questi aneurismi erano rotti e i rimanenti 37 non rotti. Gli approcci utilizzati sono stati scelti in base alla posizione anatomica dell’aneurisma relativamente al segmento dell’arteria basilare: apice, tronco comune e giunzione vertebro-basilare. Per gli aneurismi dell’apice dell’arteria basilare sono stati utilizzati l’approccio ptèrionale “extended” e l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico. Per gli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato. Per gli aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral). RISULTATI L’approccio ptèrionale “extended” (one layer), comprensivo di clinoidectomia posteriore è stato utilizzato per aneurismi small/regular e con proiezione mai superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Per gli aneurismi di top di basilare con proiezione “alta” del punto di biforcazione dell’arteria, ovvero superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore, è stato utilizzato l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico (two layer) “three-pieces” comprensivo di mobilizzazione dell’arcata zigomatica, clinoidectomia anteriore intra o extradurale, unroofing del canale ottico, cutting del distaldural ring carotideo, mobilizzazione della carotide, con o senza clinoidectomia posteriore intradurale trans-cavernosa. Negli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato pre-sigmoideo comprensivo di apicectomia della rocca petrosa, sezione del seno petroso superiore e cutting del tentorio. Nel caso di aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato invece utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral) generalmente juxta o para-condilare, ovvero, nella quasi totalità dei casi, con risparmio dell’integrità anatomica del condilo occipitale. In questi ultimi non è stato necessario in nessun caso il drilling del tubercolo giugulare. CONCLUSIONI La scelta del coretto approccio chirurgico rappresenta il punto chiave del trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare, rotti e non rotti, e non suscettibili di trattamento endovascolare. Il trattamento di questi aneurismi richiede una grande versatilità di scelta tra i principali approcci utilizzati nella chirurgia del basicranio. Una profonda conoscenza dell’anatomia del basicranio e delle strutture neurovascolari è da considerarsi imperativa.
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Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/11697/42420
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