SKULL BASE APPROACHES FOR BASILAR ARTERY ANEURYSMS

INTRODUZIONE Gli aneurismi dell’arteria basilare sono sempre da considerarsi lesioni ad altissima complessità chirurgica in ragione della loro posizione anatomica, della difficoltà di accesso chirurgico e degli intimi rapporti col tronco encefalico e con i nervi cranici. Se comparati con quelli del circolo anteriore, questi aneurismi presentano più frequentemente grandi dimensioni, trombosi endo-luminale e fenomeni di sclerosi a livello della sacca aneurismatica e/o dell’arteria d’origine. La scelta dell’approccio chirurgico è ampiamente condizionata dalla localizzazione dell’aneurisma, dall’ovvia necessità di ottenere un controllo vascolare prossimale del vaso d’origine e da fattori anatomici intrinseci quali la proiezione dell’apice dell’arteria basilare rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Ulteriori fattori da considerare sono le dimensioni e la proiezione dell’aneurisma, la presenza di eventuale trombosi intra-luminale, l’emergenza di vasi efferenti dalla sacca aneurismatica e/o la necessità di prevedere una procedura di rivascolarizzazione del circolo posteriore. Questo studio è basato su una review dei principali approcci chirurgici, utilizzati nella nostra casistica, per il trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare. MATERIALI E METODI La serie è basata su un gruppo complessivo di 100 aneurismi dell’arteria basilare operati dal Marzo 1993 al Marzo 2014. 75 aneurismi erano localizzati sull’apice dell’arteria basilare, 12 a livello del tronco comune dell’arteria basilare e 13 a livello della giunzione vertebro-basilare. 14 aneurismi presentavano dimensioni “giants”, 17 “very large” ed i restanti 69 “regular”. 63 di questi aneurismi erano rotti e i rimanenti 37 non rotti. Gli approcci utilizzati sono stati scelti in base alla posizione anatomica dell’aneurisma relativamente al segmento dell’arteria basilare: apice, tronco comune e giunzione vertebro-basilare. Per gli aneurismi dell’apice dell’arteria basilare sono stati utilizzati l’approccio ptèrionale “extended” e l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico. Per gli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato. Per gli aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral). RISULTATI L’approccio ptèrionale “extended” (one layer), comprensivo di clinoidectomia posteriore è stato utilizzato per aneurismi small/regular e con proiezione mai superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore. Per gli aneurismi di top di basilare con proiezione “alta” del punto di biforcazione dell’arteria, ovvero superiore rispetto alla linea bi-clinoidea posteriore, è stato utilizzato l’approccio fronto-orbito-temporo-zigomatico (two layer) “three-pieces” comprensivo di mobilizzazione dell’arcata zigomatica, clinoidectomia anteriore intra o extradurale, unroofing del canale ottico, cutting del distaldural ring carotideo, mobilizzazione della carotide, con o senza clinoidectomia posteriore intradurale trans-cavernosa. Negli aneurismi del tronco comune dell’arteria basilare è stato utilizzato l’approccio trans-petroso combinato pre-sigmoideo comprensivo di apicectomia della rocca petrosa, sezione del seno petroso superiore e cutting del tentorio. Nel caso di aneurismi della giunzione vertebro-basilare è stato invece utilizzato l’approccio postero-laterale (far lateral) generalmente juxta o para-condilare, ovvero, nella quasi totalità dei casi, con risparmio dell’integrità anatomica del condilo occipitale. In questi ultimi non è stato necessario in nessun caso il drilling del tubercolo giugulare. CONCLUSIONI La scelta del coretto approccio chirurgico rappresenta il punto chiave del trattamento degli aneurismi dell’arteria basilare, rotti e non rotti, e non suscettibili di trattamento endovascolare. Il trattamento di questi aneurismi richiede una grande versatilità di scelta tra i principali approcci utilizzati nella chirurgia del basicranio. Una profonda conoscenza dell’anatomia del basicranio e delle strutture neurovascolari è da considerarsi imperativa.